様式第１号（第２条関係）

美濃加茂市生涯学習施設使用許可申請書（　　月分）
許可番号	第　　　　　号	

申請年月日	　　　年　　　月　　　日	

美濃加茂市長　伊藤　誠一　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所：	※団体にあっては所在地

氏　　名：	※団体にあっては名称及び代表者の氏名

電話番号：		

下記のとおり、生涯学習施設の使用許可を受けたいので、申し込みます。
　なお、使用にあたっては、美濃加茂市生涯学習施設の設置及び管理に関する条例及びこれに基づく規則その他指示に従います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太枠のみご記入ください。
施　設　名	□	美濃加茂市生涯学習センター	□	（　　　　　　　　）交流センター	
使用する目的
（該当する番号に○）	①	生涯学習活動（サークル・グループなどの活動）	
	②	会議・研修・勉強会・展示会・説明会・相談会　　　　　　　　　　　　□入場料等５０１円以上	
		会議等の名称：	
	③	その他の使用（パーティー・試食会・即売会・映画上映会など）　　　　□入場料等５０１円以上	
		具体的な使用目的：	
部屋名	使用日及び使用時間	使用料①	加算金額②	合計使用料
①＋②	
利用人数			減額金額②		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
附属設備等	使用する付属設備・備品	使用数	使用日	午前・午後・夜間	使用料	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
納付金額（部屋の使用料及び附属設備使用料の合計）	円	

上記のとおり生涯学習施設の使用を許可してよろしいか。	受付印	
【決　　　　裁　　　　欄】	領　収　印		
センター長	係　長	係　員	担当者	受　付