様式第７号（第５条関係）

美濃加茂市生涯学習施設使用取消承認申請書（　　月分）
許可番号	第　　　　　号	

申請年月日	　　　年　　　月　　　日	

美濃加茂市長　藤井　浩人　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所：	※団体にあっては所在地

氏　　名：	※団体にあっては名称及び代表者の氏名

電話番号：		

下記のとおり、生涯学習施設の使用許可を受けましたが、下記理由により使用を取り消したいので、申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太枠のみご記入ください。
施　設　名	□	美濃加茂市生涯学習センター	□	（　　　　　　　　）交流センター	
取消したい理由		

		
部屋名	使用日及び使用時間	使用料①	加算金額②	合計使用料
①＋②	
利用人数			減額金額②		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
	　　　年　　　月　　　日(　　)　	円	円	円	
人	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分		円		
附属設備等	使用する付属設備・備品	使用数	使用日	午前・午後・夜間	使用料	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
				午前・午後・夜間	円	
納付金額（部屋の使用料及び附属設備使用料の合計）	円	

上記のとおり生涯学習施設の使用許可を取り消してよろしいか。	受付印	
【決　　　　裁　　　　欄】			
センター長	係　長	係　員	担当者	受　付