様式第９号（第７条関係）

美濃加茂市生涯学習施設使用料還付請求書
請求年月日	　　　年　　　月　　　日	

美濃加茂市長　藤井　浩人　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所：	※団体にあっては所在地

氏　　名：	※団体にあっては名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
電話番号：		

美濃加茂市生涯学習施設の設置及び管理に関する条例施行規則第７条第２項の規定に基づき、下記の理由により使用料の還付を受けたいので、下記のとおり請求します。
※太枠内のみご記入ください。
施設名	□　美濃加茂市生涯学習センター	□（　　　　　　　）交流センター	
部屋名	使用日及び使用時間	許可年月日	許可番号	既納の使用料	
	年　　　月　　　日(　　)	年　　　月　　　日	第　　　　　　号	円	
	：　　～　　：				
	年　　　月　　　日(　　)	年　　　月　　　日	第　　　　　　号	円	
	：　　～　　：				
還　付　請　求　金　額	円	
還付理由
(該当する番号に○)	①　災害その他の事故等により、施設の使用又は使用者の安全の確保ができないと市が判断する場合　使用料の全額
②　施設の備品等の損壊、不具合等により施設の維持管理上の問題や利用者の安全管理の必要性から市が施設の使用を停止した場合　使用料の全額
③　使用者が使用する日の前７日までに使用の取消しを申し出た場合で、相当の理由があると市長が認めるとき　使用料の全額
④　使用者が使用する日の前日までに使用の取消しを申し出た場合で、相当の理由があると市長が認めるとき　使用料の５割	
振込先口座	銀行	本店	金融機関ｺｰﾄﾞ								
	金庫	支店	口座種別	普通預金　・　当座預金	
	農協	出張所	口座番号								
	口座名義人		フリガナ		

上記のとおり、生涯学習施設の使用料を還付してよろしいか。

	受付印	
【決　裁　欄】	起案年月日：　　　年　　　月　　　日

決裁年月日：　　　年　　　月　　　日

処理年月日：　　　年　　　月　　　日		
課長	係長	係員